Muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico y fibromialgia

Por el bosque Tennant, MD, DrPH

La muerte súbita e inesperada puede ocurrir en un paciente con dolor crónico severo, y el evento terminal puede no estar relacionado con el tratamiento médico. Afortunadamente, la muerte súbita no es tan común en pacientes con dolor como en los últimos años, probablemente debido a un mejor acceso a al menos algunos tratamientos. Sin embargo, la muerte súbita persiste y los profesionales necesitan saber cómo identificar a un paciente “riesgoso”.

Apenas se percibe una muerte repentina inesperada debido a un dolor intenso, ya que muchos observadores aún consideran el dolor intenso como una molestia inofensiva en lugar de una posible calamidad fisiológica. En muchos casos, poco antes de morir, el paciente informa a la familia que se siente más enfermo de lo normal y busca alivio en la cama o el sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren sin previo aviso mientras duermen o se desploman en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses post mortem han contribuido a un malentendido de la amenaza de muerte por dolor. En algunos casos,

Parte del propósito de este artículo es llamar la atención sobre el hecho de que el mero descubrimiento de drogas que son susceptibles de abuso en la autopsia no significa necesariamente que estas drogas causaron la muerte. De hecho, la droga podría haber retrasado la muerte. Algunos médicos han sido acusados ​​falsamente de causar muertes debido a un tratamiento excesivo de drogas cuando, en realidad, un tratamiento insuficiente del dolor podría haber causado la muerte. Además, los niveles sanguíneos de opioides evaluados en la autopsia de un paciente que falleció repentinamente se consideran erróneamente una sobredosis accidental porque el patólogo desconoce que los pacientes con dolor crónico asociado con una dosis estable de opioides pueden ser completamente funcional con niveles de opioides séricos prescritos que excedan hasta ahora. Haga clic aquí para visitar la tienda y encontrar mucho más …

Aquí presentamos los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser falsamente acusados ​​de causar muerte súbita e inesperada. Más importante aún, aquí hay algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita inesperada para que se pueda tratar el tratamiento para el dolor más agresivo.

Una breve historia anecdótica
Como estudiante de medicina en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, tuve que seguir un precepto rural con un médico del interior. Un día, cuando íbamos a la casa de retiro del condado, oí a la esposa de un granjero decir: “El dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, he oído muchas veces que el dolor ha matado a un ser querido. El folklore a menudo menciona que las personas están muriendo “de” o “en” dolor. Sin embargo, hay pocos detalles escritos sobre estos eventos.

En los primeros años de mi práctica del dolor, que comenzó en 1975, muchos de mis pacientes murieron de forma repentina e inesperada. Esto rara vez me ha pasado hoy, ya que aprendí a “esperar lo inesperado” e identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he analizado varios casos de litigio y negligencia con respecto a la muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados ​​de sobrescribir o prescribir incorrectamente y causar una muerte súbita e inesperada, incluso si el paciente había tomado dosis estabilizadas de opioides y otros medicamentos durante largos períodos de tiempo. . Además, la autopsia no mostró edema pulmonar (señal que define una sobredosis y depresión respiratoria). En los casos en que el médico haya sido falsamente acusado,

El escenario y la causa Las
muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico generalmente ocurren en el hogar. A veces la muerte es en un hospital o centro de rehabilitación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría está demasiado enferma para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en el sofá. La muerte generalmente ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó mucho tiempo en el baño justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte súbita e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar, en cualquier momento, como pacientes con dolor que murieron inesperadamente y se encuentran repentinamente en el trabajo o en un automóvil.

Los espasmos coronarios y / o arritmias cardíacas que conducen a un paro cardíaco o asistolia son la causa aparente de muerte en la mayoría de los casos, ya que no se ha observado una patología macroscópica compatible con la autopsia. 2-5    El paro cardíaco instantáneo parece ser el responsable del colapso repentino o la muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo por atravesar las heces pueden ser factores de la tensión cardíaca porque algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal e inmunosupresión puede ser responsable de una muerte súbita.

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Dos mecanismos de muerte cardíaca
El dolor intenso es un estrés horrible. 6.7    Los ataques de dolor agudo o crónico agudo hacen que el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y norepinefrina) con el propósito de reducir el estrés biológicamente. 8,9 Las    catecolaminas ejercen un efecto estimulante directo y poderoso en el sistema cardiovascular y conducen a una taquicardia e hipertensión graves. 10 A menudo, los latidos del corazón pueden alcanzar más de 100 latidos por minuto y llegar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, las exacerbaciones del dolor causan hiperactividad del sistema nervioso autónomo y simpático, lo que agrega un estímulo adicional a la taquicardia e hipertensión inducidas por catecolamina. Los signos físicos de hiperactividad autónoma y simpática, además de taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (pupilas dilatadas), sudoración, vasoconstricción en el extremo frío, hiperreflexia, hiperterflexia, náuseas, diarrea y vómitos..

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