Muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico

Por el bosque Tennant, MD, DrPH

De repente, puede ocurrir una muerte inesperada en un paciente con dolor severo y crónico, y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapéutica médica. Afortunadamente, la muerte súbita no es tan comúnmente observada en pacientes con dolor como en los últimos años, probablemente debido a un mejor acceso al menos a algún tratamiento. Sin embargo, la muerte súbita todavía ocurre y los profesionales necesitan saber cómo detectar a un paciente “en riesgo”.

La muerte súbita e inesperada debida a un dolor severo es poco apreciada, ya que muchos observadores aún ven el dolor severo como una molestia inofensiva en lugar de una posible calamidad fisiológica. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente informa a su familia que se siente más enfermo de lo normal y busca alivio en su cama o en su sofá. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o se encuentran colapsados ​​en el suelo. La toxicología agresiva de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la escasa comprensión de la amenaza de muerte del dolor. En algunos casos, un paciente con dolor que estaba siendo tratado adecuadamente con un opioide u otro agente con una sobredosis o potencial de abuso ha fallecido repentina e inesperadamente. Se encontraron drogas en los fluidos corporales después de la muerte y, en mi opinión, un médico forense declaró erróneamente que la muerte era una “sobredosis accidental” o una “reacción tóxica” a las drogas en lugar de implicar al verdadero culpable, que puede haber sido un “hecho fuera de lo común”. control “dolor de bengala.

Este artículo está parcialmente destinado a llamar la atención sobre el hecho de que el mero descubrimiento de drogas de abuso en la autopsia no significa necesariamente que las drogas causaron la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido acusados ​​falsamente de causar muertes debido al tratamiento excesivo de drogas cuando, de hecho, el maltrato del dolor puede haber causado la muerte. Además, los niveles de opiáceos en sangre evaluados en la autopsia de un paciente que falleció repentinamente a menudo se consideran erróneamente una sobredosis accidental porque el patólogo desconoce que los pacientes con dolor crónico con una dosis estable de opioides pueden ser completamente funcionales con niveles séricos de sus opioides recetados tan lejos. superan los niveles letales en pacientes sin uso de opioides.

Aquí se presentan los mecanismos de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para evitar ser falsamente acusados ​​de causar una muerte repentina e inesperada. Más importante aún, aquí se incluyen algunos consejos clínicos para ayudar a identificar al paciente con dolor crónico que tiene un alto riesgo de muerte súbita e inesperada para que se pueda realizar un tratamiento para el dolor más agresivo.

Una breve historia anecdótica
Como estudiante de medicina senior en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, se me exigió que tomara una preceptora rural con un médico rural. Un día, cuando nos dirigimos a la residencia de ancianos del condado, escuché a la esposa de un granjero declarar que “el dolor mató a mi madre anoche”. Desde entonces, repetidamente escuché que el dolor mató a un ser querido. El folklore menciona con frecuencia que las personas mueren “por”, así como “en” el dolor. Hay, sin embargo, pocos detalles escritos de estos eventos.

En los primeros años de mi práctica de dolor, que comencé en 1975, varios pacientes murieron de forma repentina e inesperada. Esto rara vez me sucede hoy en día, ya que he aprendido a “esperar lo inesperado” ya identificar qué pacientes corren un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he revisado una serie de casos de litigios y negligencias de muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, los médicos fueron acusados ​​de prescribir en exceso o de forma incorrecta y causar una muerte repentina e inesperada, a pesar de que el paciente había tomado dosis estabilizadas de opioides y otros medicamentos durante períodos prolongados. Además, la autopsia no mostró evidencia de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria). En los casos en que el médico fue acusado falsamente, el hallazgo posterior a la muerte por abuso de drogas en fluidos corporales hizo que un miembro de la familia, agencia reguladora o abogado público presentara cargos falsos contra un médico.

Escenario y causa
Las muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico generalmente ocurren en el hogar. A veces la muerte se produce en un hospital o centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría está demasiado enferma para salir de casa y pasar mucho tiempo en la cama o en un sofá. La muerte a menudo ocurre durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el inodoro justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte repentina e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento, ya que los pacientes con dolor que murieron inesperadamente y de repente se encontraron en el trabajo o en un automóvil.

El espasmo coronario y / o la arritmia cardíaca que conducen a un paro cardíaco o asistolia es la causa aparente de muerte en la mayoría de estos casos, ya que no se ha encontrado una patología macroscópica en la autopsia.2-5 El paro cardíaco instantáneo parece explicar un colapso repentino o La muerte durante el sueño. Quizás el estreñimiento y el esfuerzo para evacuar las heces pueden ser factores de tensión cardíaca, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a insuficiencia suprarrenal y la supresión inmunológica puede explicar algunas muertes repentinas.

Image result for Sudden, Unexpected Death in Chronic Pain Patients

Dos mecanismos de muerte cardiaca
El dolor severo es un estrés horrible.6.7 Los brotes de dolor intenso, agudo o crónico, hacen que el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en un esfuerzo por contener el estrés biológicamente. 8,9 Las catecolaminas tienen un efecto de estimulación directa y potente en el sistema cardiovascular y resultan en taquicardia e hipertensión severas.10 Las tasas de pulsos pueden aumentar a más de 100 latidos por minuto e incluso aumentar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, los brotes de dolor causan un exceso de actividad del sistema nervioso autónomo y simpático, que agrega una estimulación adicional a la taquicardia e hipertensión inducidas por catecolamina. Los signos físicos de hiperactividad simpática, autónoma, además de taquicardia e hipertensión, pueden incluir midriasis (pupila dilatada), sudoración, vasoconstricción con extremidades frías, hiperreflexia, hiperterflexia, náuseas, diarrea y vómitos.

Referencias.

Estudio de sangre de Tennant F. Tennant: informe resumido. Pract Pain Manage. 2006; 6 (2): 28-41.
Drummond PD. El efecto del dolor en los cambios en la frecuencia cardíaca durante la maniobra de Valsalva. Clin Auton Res. 2003; 13 (5): 316-320.
Tousignant-Laflamme Y, Rainville P, Marchand S. Estableciendo un vínculo entre la frecuencia cardíaca y el dolor en sujetos sanos: un efecto de género. J dolor 2005; 6 (6): 341-347.
Möltner A, Hölzl R, Strian F. La frecuencia cardíaca cambia como un componente autónomo de la respuesta al dolor. Dolor. 1990; 43 (1): 81-89.
Nyklicek I, Vingerhoets AJ, Van Heck GL. Hipertensión y sensibilidad al dolor: efectos del género y reactividad cardiovascular. Biol Psychol. 1999; 50 (2): 127-142.
Lewis KS, Whipple JK, Michael KA, Quebbeman EJ. Efecto del tratamiento analgésico sobre las consecuencias fisiológicas del dolor agudo. Soy J Hosp Pharm. 1994; 51 (12): 1539-1554.
Heller PH, Perry F, Naifeh K, Gordon NC, Wachter-Shikura N, Levine J. Respuesta autónoma cardiovascular durante el estrés preoperatorio y el dolor postoperatorio. Dolor. 1984; 18 (1): 33-40.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *